Články

Pretnúť začarovaný kruh: Ako fibromyalgia ovplyvňuje spánok a ako nájsť cestu k úľave

autor: Ing. Jana Martišková, certifikovaný spánkový poradca, Ránečko | Spánková poradňa

Život s fibromyalgiou sa často opisuje ako neustále balancovanie medzi vyčerpaním a bolesťou. Hoci je fibromyalgia primárne diagnostikovaná na základe chronickej rozptýlenej bolesti svalov a kĺbov, väčšina pacientov potvrdzuje, že ich najväčším dennou záťažou je nefunkčný, neosviežujúci spánok a chronická nespavosť. Vzťah medzi fibromyalgiou a spánkom však nie je iba jednosmerný – tvoria uzavretý cyklus, v ktorom bolesť ničí spánok a nekvalitný spánok priamo prehlbuje bolesť.

Nervová sústava v pozore: Prečo spánok neprichádza?

Jadrom fibromyalgie je takzvaná centrálna senzitizácia – stav, pri ktorom sa centrálna nervová sústava nachádza v trvalom nastavení zvýšenej citlivosti. Mozog a miecha spracovávajú aj bežné, nebolestivé podnety ako intenzívnu bolesť.

Tento stav ide ruka v ruke so sympatikovou hyperarousal reakciou (chronickým nabudením nervového systému). Pre kvalitný spánok je nevyhnutné, aby večer prevzal kormidlo parasympatikus – časť nervovej sústavy zodpovedná za regeneráciu, spomalenie srdcovej frekvencie a uvoľnenie svalstva. Pri fibromyalgii je však sympatikus („bojuj alebo uteč“) nadmerne aktívny aj v noci. Preto je spánok nekvalitný, plytký, prerušovaný, často pre bolesti absentuje dostatočná hlboká fáza alebo REM fáza.

Z hľadiska štruktúry spánku to prináša špecifické narušenie:

• Alfa-delta intrúzia: Spíme a nespíme zároveň. Pri chronických ochoreniach je typické, že spánok a bdenie sa deje súbežne. Do spánku nastupuje tzv. bdelá aktivita, máme pocit, že nespíme. Mozog je aj v stave spánku (pomalšie spánkové vlny, ale produkuje aj bdelé vlny – náš mozog si všimne iba tieto). Výsledkom je pocit, “že sme nespali vôbec”, “spali sme iba na oko”, “aj bdeli aj spali”. Neosviežujúci spánok, alebo pocit takmer žiadneho spánku. Na polysomnografických vyšetreniach v spánkovom laboratóriu u pacientov s fibromyalgiou vidíme vzorec, kedy sa do pomalých, hlbokých delta vĺn (ktoré sú kľúčové pre fyzickú obnavu tkániv a úľavu od bolesti) neustále vmiešavajú rýchle alfa vlny charakteristické pre bdelosť.

• Výsledkom je aj neregenerujúci stav, telo si neoddýchne, znižuje sa produkcia rastového hormónu, svaly a tkanivá sa neobnovujú a neopravujú dostatočne, aj preto ranná bolesť a stuhnutosť. K tomu úzkosť z toho, že “sme nespali skoro nič”. Typickým spánkovým prejavom (vzorcom) je tzv. alfa delta spánok. Do hlbokého spánku (kedy spíme tvrdo) mozog produkuje aj bdelú aktivitu (bdelé vlny – alfa a beta vlny), vtedy nám nabieha vedomie, cítime polohu, bolesť, vnímame myšlienky. Vieme, že sme hore a zároveň spíme – to si uvedomiť nevieme. Prítomná je preto aj tzv. spánková mispercepcia, nesprávne / skreslené vnímanie spánku.

• Mikroprebudzenia a fragmentácia: Mozog pre nadmerne aktivovanú nervovú sústavu aj počas spánku neostáva v hlbokých štádiách spánku, ale neustále z nich „vyskakuje“. Pacient sa ráno zobúdza s pocitom, akoby ho v noci „prešiel parný valec“. Pre pacientov s chronickými bolesťami sú typické časté prebudenia, ktorých si ani nemusíme byť vedomí – tzv. arousaly. Ich určitý počet je normálny, avšak nadmiera vyrába extrémnu únavu a pocit neoddýchnutosti ani po 7-8 h spánku.

• Zníženie prahu bolesti: Práve absencia hlbokého, pomalovlnového spánku spôsobuje, že telo nedokáže v noci účinne syntetizovať látky tlmiace bolesť (napr. endorfíny) a regulovať zápalové procesy. Výsledkom je nižší prah bolesti na druhý deň.

Psychofyziologická nespavosť

Keď človek dlhodobo zažíva noc čo noc bolesť a neschopnosť zaspať, mozog si vytvorí neuveriteľne silnú podmienenú asociáciu: Posteľ = miesto boja, nepohodlia a frustrácie.

Tým sa k pôvodnej fyzickej (organickej) príčine (napr. ochoreniu fibromyalgie) pridáva psychofyziologická nespavosť. Predstavuje ju očakávanie opäť zlého spánku. Premýšame ako budeme spať, premýšľame, že už “neozaj sa potrebujeme vyspať”, lebo už nedáme ďalší deň. Na spánok príde tlak, stane sa z neho cieľa a problém, ktorý treba odstrániť. A to je problém, pre ktorý nám nejde spať.

Akonáhle sa priblíži večer, v tele sa automaticky vyplaví stresový hormón kortizol a adrenalín. Myšlienky začnú krúžiť okolo obáv: „Ako dnes zvládnem noc? Ak sa nevyspím, zajtrajšia bolesť bude neznesiteľná.“ Týmto spôsobom mysle samotný strach z nespavosti aktivuje nervový systém presne vo chvíli, kedy by mal vypínať.

Očakávaním zlej noci alebo strach, že by mohla prísť, si ju vyrobíme. Správa sa to ako sebanaplňujúce proroctvo. Mozog na to, aby vedel spať, potrebuje vypnúť, upokojiť sa. Ak je veľmi zamestnaný, nevie zaspať. Je jedno čím ho zamestnávame, akými myšlienkami alebo problémami. Môžeme ho zamestnávať tým, že sledujeme svoj spánok a bojíme sa nespavosti. Tým si ju vyrobíme. S týmto vedia dobre pomôcť nástroje spánkovej terapie KBTI. Prvým krokom je tento: pochopiť, že na náš spánok vplýva to, ako o ňom premýšľame.

Keď dobrý úmysel škodí: Nadmerné spánkové úsilie a „stres zo spánkovej hygieny“

V snahe uľaviť si pacienti prirodzene siahnujú po všetkých dostupných radách o spánkovej hygiene. Tu však často narážajú na neviditeľnú pascu.

1. Nadmerné spánkové úsilie: Spánok je pasívny biologický proces, ktorý vyžaduje pasívne odovzdanie sa (tzv. de-arousal, fyzické i psychické uvoľnenie sa, upokojenie), nie aktívny výkon, nie snahu, nie tlak. Čím viac sa snažíme zaspať, tým viac aktivujeme mozog. Ležanie v posteli so zatvorenými očami, zatiaľ čo svaly sú v kŕči a myseľ núti telo k spánku, funguje ako spúšťač ďalšieho napätia. A preto nám nejde spať, telo sa pripravuje skôr na akciu. Ak máme fibromyalgiu – potrebujeme sa vyspať. Logicky – zlý spánok zhoršuje jej symptómy. Avšak tu je tá pasca – silná potreba a nadmerná snaha, vôbec myšlienky na spánok – samotný spánkový proces blokujú či “len” brzdia.

2. Rigidná spánková hygiena: Pravidlá ako „žiadne svetlo, presná teplota, žiadna káva, meditačný rituál“ sa môžu zmeniť na svietiaci zoznam povinností. Ak pacient poruší jedno pravidlo, vzniká úzkosť. Navyše, klasická spánková hygiena pri chronickej nespavosti sama o sebe nestačí a jej striktné vymáhanie vytvára ďalší hyperarousal. Pacienti v snahe zlepšiť svoj spánok robia nechtiac chybu, ktorá ich spánok kazí. Napriek únave a vyčerpaniu silou vôle sa snažia “robiť niečo pre svoj spánok”, robiť niečo zo spánkovej hygieny alebo z “dobrých rád pre spánok”. Tým nevedome robia na spánok tlak. Tlak v nás štartuje aktívny nabudený stav. Ten je prekážkou spánku. Nadmerná spánková hygiena a tlak na seba v tomto smere spánku škodia. Nie je pravdou, že sa voči sebe môžeme v životospráve správať akokoľvek a nedbať na ňu. Avšak ak robíme dobré veci preto, “aby sme dobre spali, alebo vôbec spali”, je to problém. Vyrábajú tenziu, nechávajú mozog aj v noci v pohotovosti. Cieľom je, nájsť primeranú mieru dobrej starostlivosti o seba. Bez tlaku, bez premáhania sa – to nikdy k dobrému spánku nepovedie.

Nástroje KBT-I a ACT-I: Ako pretrhnúť retiazku napätia

Tradičné prístupy založené na Kognitívno-behaviorálnej terapii pre nespavosť (KBT-I) a Terapii prijatia a odhodlania pre nespavosť (ACT-I) ponúkajú vedecky overené stratégie prispôsobené pre ľudí s chronickou bolesťou.

1. KBT-I: Kontrola podnetov a úprava času v posteli

• Odbúranie asociácie postele s bolesťou a bdelosťou: Ak ležíte v posteli dlhšie ako 20–30 minút a neviete zaspať (alebo vás zobudila bolesť), vstaňte. Prejdite do tichej, tmavšej miestnosti. Venujte sa jemnej, nenáročnej činnosti (napr. počúvanie audioknihy, sprievodné dychové cvičenie, poležte si len tak, nemusíte robiť nič). Do postele sa vráťte až vtedy, keď sa objaví fyzická ospalosť (ťažké viečka), nie len únava. Urobte tak najmä vtedy, ak ste frustrovaný z toho, že Vám nejde spať.

• Konzistentný čas vstávania: Neležte v posteli dlhé hodiny ráno v snahe „dospať“ stratené minúty. Rozťahovanie času stráveného v posteli znižuje takzvaný spánkový tlak, čo vedie k ďalšej rozbitej noci (dlhému zaspávaniu, budeniu, bdelým oknám v noci)

• Ak si viete pospať cez deň, urobte tak ale cielene a rozumne. Dospávanie zlej noci cez deň nespavosť opakuje a udržuje. Dospávaním si minieme spánkový tlak potrebný na noc. Denný spánok treba riešiť individuálne zohľadnením ostatných faktorov, všeobecne je bezpečné pre noc pospať si cez deň krátko okolo obeda (max. 20 – 30 min).

• Ľudia, ktorí nevedia spať cez deň, majú opačný problém. Preťaženie vedie k opäť zlej noci. Nácvikom uvoľnenia a relaxácie sa dá prísť k schopnosti si pospať krátko cez deň, alebo oddýchnuť v stále bdelom ale pretlmenom stave (alfa hladina). Správne časovaný krátky šlofík vie byť cestou ako zlepšiť nočný spánok.

• Vyhnite sa neskorému šlofíku poobede, podvečer a mikrospánkom pred TV.

2. Zmena vzťahu k bolesti a nepohodliu

• Ochota namiesto boja (Acceptance): Namiesto toho, aby ste bojovali s myšlienkami na bolesť alebo sa snažili bolesť z postele za každú cenu „vyhnať“, skúste si ju všimnúť bez hodnotenia. Boj proti bolesti aktivuje sympatikus. Prijatie neznamená vzdanie sa – znamená to rozhodnutie neplytvať energiou na odpor vo chvíli, kedy potrebujete oddychovať.

• Relaxovať je v čase bolesti veľmi náročné, je potrebné hľadať so spánkovým terapeutom alebo individuálne také nástroje, kedy si dokáže pacient oddýchnuť, napriek prítomnej bolesti.

• Odstup od myšlienok: Keď prichádzajú katastrofické myšlienky („Tento týždeň ma zničí“, „Už nikdy sa nevyspím“), vnímajte ich len ako príbehy, ktoré vám váš vystresovaný mozog ponúka. Môžete si v duchu povedať: „Aha, opäť moja myseľ hrá prísny scenár o zajtrajšom dni.“ Nenaskočiť na tento scénar. Nevyspatý mozog je silný v tvorení katastrofických scenárov, bude ich ponúkať.

• Kultivovanie bezpečia prostredníctvom somatického zakotvenia: Namiesto snaženia sa o spánok sa zamerajte na dosiahnutie fyzického bezpečia a odpočinku. Pomôcť môžu jemné somatické techniky (napr. úprava polohy s podložením vankúšov pod kĺby, hlboká relaxácia bez spánku (non sleep deep rest), či jemná progresívna svalová relaxácia zameraná len na tie časti tela, ktoré nie sú v akútnej bolesti) a iné somatické techniky individuálne prispôsobené situácii pacienta.

Tipy pre unavené telo

Posilniť svoj spánok ide aj praktickými krokmi, ktoré nevyžadujú námahu

1. Posilnenie cirkadiánneho rytmu: ranné vystavenie svetlu – ideálne prirodzené svetlo (posedieť si chvíľku na balkóne), štartuje biologické hodiny – telo potrebuje silný impulz k udržaniu bdenia 16 h, aby vedelo, kedy má prísť ospalosť a spánok

2. Cez deň ak volíte oddych, zopakujte predošlý bod, namiesto sedenia v interiéri si sadnite v exteriéri – na balkón, terasu či pred dom na lavičku – objem absorbovaného svetla cez sietnicu očí významne vplýva na kvalitu spánku

3. Rovnako ako ráno potrebujete svetelný impulz na naštartovanie bdenia, podvečer potrebuje váš mozog jasný signál, že sa blíži čas odpočinku. Nemusíte robiť žiadne zložité prípravy – stačí hodinu – dve pred spaním stlmiť hlavné stropné svetlá a vymeniť ich za teplejšie, stojace lampy v úrovni očí alebo nižšie. Zníženie intenzity svetla pri prirodzenom útlme dňa citlivo povzbudí tvorbu vášho vlastného melatonínu bez toho, aby ste museli vyvíjať akúkoľvek aktivitu.

4. Stabilný bod dňa: Ranné vstávanie v rovnakom čase – Keď vás bolesť a únava vyčerpajú, je prirodzené chcieť cez víkend alebo po ťažkej noci „dospávať, pospať čo to dá, hoc len hodinku naviac. Najmenej namáhavý spôsob, ako udržať vnútorné hodiny v rovnováhe a nekaziť si nadchádzajúcu noc, je stanoviť si stabilný čas vstávania. Aj keď bola noc náročná, vstaňte približne v rovnakom čase. Ak pre únavu a vyčerpanie potrebujete, dajte si krátky šlofík v čase obeda. Nestabilné časy budenia ráno vytvárajú nestabilný spánkový tlak – potom na spánok čakáme márne v obvyklú hodinu.

5. Jedlo ako druhý najsilnejší časovač (Začiatok a koniec dňa) – Okrem svetla riadi cirkadiánny rytmus aj tráviaci systém. Keď nemáte energiu na cvičenie ani prechádzky, váš rytmus dokáže podporiť aj jednoduché časovanie jedla. Snažte sa zjesť prvé malé jedlo alebo raňajky v podobnom čase po prebudení a naopak, dojesť posledné jedlo 2 až 3 hodiny pred spaním v pravidelne rovnakom čase (+- 30 min.). Telo tak dostane jasnú správu, kedy je čas metabolizovať a kedy má tráviaci trakt spomaliť a pripraviť sa na nočnú regeneráciu.

6. Teplotná regulácia a teplá terapia: Krátky teplý kúpeľ alebo sprcha 1 až 2 hodiny pred spaním pomáha uvoľniť svalové kŕče. Sprchou sa zahrejte. Následný prudký pokles telesnej teploty po vyhriatí slúži pre mozog ako biologický signál na spustenie spánku. Na spánok, jeho navodenie nám teplota musí klesnúť cca o 0.5 – 1 stupňa Celzia. Zahriatim sprchou sa nás bude telo snažiť ochladiť – to je impulz pre štartovanie spánkového procesu, nemusí to byť tesne pred spaním

7. Správny spôsob pohybu: Kľúčom je však vyhnutie sa cyklu „v dobrý deň spravím všetko a tri dni ležím v bolestiach“ (tzv. pacing): napríklad

• Somatický pohyb, Jin Joga, mobilizačné cvičenia na kĺby, strečing, iné typy: Pomalé, pasívne pózy bez silového tlaku zacielené na uvoľnenie fascií a spojivových tkanív. Pomáhajú obnoviť bezpečný kontakt s telom.
• Hydroterapia a cvičenie vo teplej vode: Voda nadnáša telo, čím odľahčuje kĺby a svaly. Teplá voda zároveň stimuluje krvný obeh a uvoľňuje stuhnutosť, čo uľahčuje večerné zaspávanie.
• Mikro-pacing (Dávkovanie aktivity): Rozdelenie denných úloh na malé úseky pretkané preventívnym odpočinkom ešte predtým, než sa objaví akútna bolesť alebo vyčerpanie.

Záver

Ak žijete s fibromyalgiou, najväčším darom, ktorý môžete svojmu spánku dať, je uvoľnenie tlaku na výsledok. Keď je telo zaplavené bolesťou, je prirodzené, že sa snažíte urobiť všetko pre to, aby ste konečne zaspali. No paradoxne, čím viac sa spánok stáva projektom, tým ďalej od neho ste. Pravidelne si dovoľte robiť pre spánok absolútne nič. Dovoľte si vypnúť všetky pravidlá spánkovej hygieny, odložiť protokoly a prestať večer usilovať o dokonalý relax. Spánok nie je výkon a nevyžaduje vašu kontrolu. Niekedy je najúčinnejšou cestou k odpočinku vzdať sa snahy oň, prijať noc presne takú, aká je, a dať telu namiesto núteného spánku len obyčajné povolenie bezpečne ležať a odpočívať. Tak zvyšujete šancu, že spánok skutočne aj príde.